Ao longo da minha carreira como urologista especializado em uro-oncologia, venho acompanhando a evolução do tratamento do câncer de bexiga. Depois de décadas
de certa estagnação, essa se tornou, nos últimos anos, uma das áreas mais dinâmicas da oncologia.
O câncer de bexiga é uma condição que atinge milhares de brasileiros todos os anos, principalmente tabagistas, e que, até pouco tempo, oferecia basicamente dois caminhos: cirurgia ou quimioterapia, com eficácias limitadas, e nem sempre aplicáveis a todos os pacientes.
Hoje, esse cenário está mudando rapidamente. A medicina dispõe de um arsenal terapêutico mais amplo e personalizado, que vem mudando a forma de enfrentar a doença.
A seguir, conheça alguns dos avanços que têm ampliado as opções para os pacientes e motivado otimismo para a área.
Dois perfis, duas estratégias
Antes de falar das novidades, vale entender que o câncer de bexiga não tem uma apresentação única, bem como compreender quais os principais tratamentos historicamente utilizados para cada uma delas.
Na prática, esse tumor aparece em duas principais formas: a "não músculo-invasiva", quando ele ainda não atingiu a camada muscular do órgão, e a "músculo-invasiva", quando já adentrou essa musculatura.
Cerca de três em cada quatro casos são do primeiro tipo. Já a segunda apresentação costuma causar uma doença mais agressiva e o risco de o câncer se espalhar para linfonodos, ossos e outros órgãos é maior.
Por isso, para cada tipo, a estratégia de tratamento também muda:
Quando o tumor ainda não é invasor
Lesões de baixo risco exigem apenas acompanhamento. Quando o tumor ainda não invadiu o músculo, o primeiro passo é realizar uma ressecção endoscópica transuretral, que remove a lesão pela uretra (canal que leva a urina para fora do corpo), sem incisões externas.
Também recorremos às chamadas aplicações intravesicais, que consistem na administração de medicamentos diretamente no interior da bexiga por meio de um cateter (sonda) injetado pela uretra.
Entre elas, desde meados dos anos 1960, utilizamos a quimioterapia intravesical em casos de risco intermediário. E, desde 1976, usamos a imunoterapia com o Bacilo de Calmette-Guérin (BCG).
Essa estratégia consiste na utilização de uma versão enfraquecida da bactéria Mycobacterium bovis - utilizada, também, na vacina BCG, que age contra a tuberculose.
Ela é eficaz contra esse tipo de câncer porque a presença do BCG estimula uma resposta do sistema imunológico no local. Isso faz com que mais células de defesa sejam atraídas para a bexiga e destruam células tumorais que possam ter permanecido após a cirurgia.
Mantida por um a três anos, a BCG é mais eficaz que a quimioterapia na prevenção de recidiva. Mas ambas as opções exigem visitas e aplicações semanais e podem causar efeitos como cistite (inflamação na bexiga).
Quando a doença já invadiu o músculo
Aqui, nos quadros mais avançados, o protocolo consagrado era a quimioterapia à base de cisplatina antes da cistectomia radical, cirurgia que remove todo o órgão e exige derivação urinária, por bolsa exteriorizada na parede abdominal ou por uma neobexiga construída com segmentos do intestino.
Essa quimioterapia prévia pode reduzir ou eliminar o tumor em 22% a 42% dos casos e aumenta em média 5% a chance de sobrevida em cinco anos.
Para poucos candidatos bem selecionados, com tumores invasores, não tão avançados, existe a terapia trimodal, que preserva a bexiga combinando ressecção completa com quimio e radioterapia.
Um ponto importante é que muitos pacientes com câncer de bexiga são idosos, por vezes com comprometimento das funções renais, cardíacas ou auditivas, e não podem receber quimioterapia com cisplatina, o que limita essas opções.
Foi justamente buscando superar esse tipo de desafio que, nos últimos anos, surgiram outras estratégias terapêuticas capazes de ampliar as opções. Conheça-as:
1. A mudança de jogo com a imunoterapia
A imunoterapia é um tipo de tratamento que “desperta” as defesas do organismo contra o tumor. Desde que passou a ser mais amplamente utilizada, ela transformou o tratamento de diversos tipos de câncer — e o de bexiga é um dos exemplos em que essa estratégia vem trazendo resultados importantes.
Um exemplo é o uso do medicamento durvalumabe, aprovado para o tratamento da forma músculo-invasiva (a mais agressiva). Atualmente, ele é utilizado antes e depois da cirurgia de remoção dos tumores, feita junto à quimioterapia neoadjuvante.
Já para os pacientes que não podem realizar quimioterapia, tornou-se referência utilizar uma combinação de enfortumabe vedotina — um medicamento da classe dos conjugados anticorpo-droga (que funcionam como um "míssil" contra tumores) — e o imunoterápico pembrolizumabe.
Em ambas as opções, entre 37% e 57% dos casos apresentam resposta patológica completa, ou seja, ausência de células malignas após a cirurgia, o que aumenta as chances de cura.
Além disso, protocolos adjuvantes com nivolumabe ou pembrolizumabe, aplicados somente após a cistectomia em pacientes de alto risco, praticamente dobraram o tempo livre de recidiva, um resultado impensável há cinco anos.
Ademais, o uso de pembrolizumabe intravenoso também é uma opção para pacientes com tumor não músculo-invasivo, mas que não respondem ao tratamento com BCG e não desejam realizar a cirurgia para retirar a bexiga. Os benefícios, porém, têm duração limitada.
+Leia também: Com as garras no câncer: os avanços da imunoterapia contra tumores
2. Os “mísseis teleguiados” contra o tumor
Os conjugados anticorpo-droga funcionam como mísseis teleguiados: um anticorpo reconhece a célula tumoral e entrega ali uma substância tóxica, poupando os tecidos saudáveis.
Como visto, o enfortumabe vedotina, que tem como alvo a proteína nectina 4, combinado ao pembrolizumabe como primeira linha na doença metastática, dobrou a sobrevida global frente à quimioterapia convencional.
Outro exemplo, o sacituzumabe govitecan, mostrou resposta em quase um terço dos pacientes que já haviam falhado a múltiplos tratamentos, e estudos com drogas anti-HER2 estão em curso.
3. Tratamentos cada vez mais precisos e personalizados
Uma das maiores avanços no tratamento do câncer de bexiga é a possibilidade de escolher a terapia de acordo com as características do tumor.
Um exemplo é o erdafitinibe, terapia-alvo indicada para tumores que apresentam alterações no gene FGFR3. Mesmo em pacientes com doença avançada, esse medicamento alcança cerca de 40% de resposta.
Para o tratamento do câncer de bexiga não músculo-invasivo, de alto risco, que não responde à terapia com BCG, além da imunoterapia com prembolizumabe, uma alternativa promissora é o uso do dispositivo TAR-200, que deve ser alojado na própria bexiga, liberando o quimioterápico gemcitabina de forma contínua.
Esse dispositivo deve ser trocado a cada três semanas e depois trimestralmente. Em pacientes que falharam à BCG, em estudos, ele atingiu 82% de resposta em até dois anos.
Outras estratégias também estão em desenvolvimento, como terapias gênicas aplicadas diretamente na bexiga, novos estimuladores do sistema imunológico e até versões intravesicais de terapias-alvo.
Há ainda pesquisas avaliando combinações de medicamentos já conhecidos, como docetaxel e gemcitabina, que podem representar uma alternativa mais acessível.
No horizonte mais distante estão as terapias celulares, como CAR-T Cell e CAR-NK modificadas geneticamente, os vírus capazes de atacar células cancerígenas e o uso do DNA de tumores em circulação no sangue. Elas poderão ajudar a definir, com ainda mais precisão, quais pacientes precisam de tratamentos adicionais após a cirurgia.
4. Preservação do órgão sem abrir mão da segurança
Evitar a remoção da bexiga sempre que for seguro é um dos objetivos que mais me mobilizam, dado o impacto desse procedimento na qualidade de vida.
Como vimos, novos tratamentos estão abrindo o caminho para estratégias com preservação do órgão. Ainda assim, cistectomia radical continua sendo o padrão-ouro, não devendo ser omitida.
Hoje, ela pode ser realizada por cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica, e esta última tem demonstrado, em alguns estudos, menor índice de complicações e recuperação mais rápida.
Protocolos de pré-habilitação multidisciplinares e as recomendações do ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) no pós-operatório têm reduzido em 15% as complicações e em 39% as reinternações, além de acelerar a recuperação.
5. Futuro além dos novos medicamentos
Nunca houve tantos motivos para esperança quanto agora: em pouco tempo, incorporamos à prática avanços que aumentaram significativamente a sobrevida em diferentes cenários da doença.
Muitas dessas inovações têm também efeitos colaterais e apresentam custos elevados com acessos limitados nas saúde pública e suplementar, mas podem gerar economia futura ao evitar recidivas, um desafio de gestão que permanece atual.
Por isso, reforço sempre a importância do diálogo aberto com a equipe médica sobre todas as alternativas, incluindo a participação em estudos clínicos, muitas vezes sem custo ao paciente.
Lembro, porém, que um dos maiores avanços da oncologia não envolve medicamentos: é a escuta ativa a pacientes e cuidadores.
Hoje, a incorporação da voz do paciente nos estudos clínicos, por meio de protocolos internacionais de relatos após tratamentos, tem se tornado cada vez mais recomendada, quando não obrigatória.
Cada escolha terapêutica deve resultar de uma decisão compartilhada entre paciente, família e equipe médica. Como gosto de dizer: além do tumor, há o dono do tumor, o paciente, que precisa ter voz e vez.
*Stênio Zequi é urologista especializado em uro-oncologia e líder do Centro de Referência em Tumores Urológicos do A.C.Camargo Cancer Center, e Co-Chair do Projeto ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) para Câncer de Bexiga, em desenvolvimento para 2026-2027.
